LICENCIAS FAMILIAR  2024-2025
(Desde el 1 de Septiembre de 2024 al 31 de Agosto de 2025)

NOMBRE DEL CLUB:	

PROVINCIA:	Fecha de expedición: _______________

Disciplina Deportiva Miembro 1: ______________ Club_________________________________	
*Nº ID:

Fotografía	

	Tipo  (Seleccione con una X):   Nueva ______   |   Renovación _____  ID*: ________
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
D.N.I: _______________________ Fecha Nacimiento: ________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Localidad: ________________________Provincia____________________________
Cód.Postal: ___________ Teléfonos (Fijo/Móvil): ____________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________
Documentos que aportar (señalar con una X):
       __Fotografia       __Fotocopia D.N.I      __Fotocopia  Libro Familia	

Disciplina Deportiva Miembro 2: ______________ Club_________________________________	
*Nº ID:

Fotografía	

	Tipo  (Seleccione con una X):   Nueva ______   |   Renovación _____  ID*: ________
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
D.N.I: _______________________ Fecha Nacimiento: ________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Localidad: ________________________Provincia____________________________
Cód.Postal: ___________ Teléfonos (Fijo/Móvil): ____________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________
Documentos que aportar (señalar con una X):
       __Fotografia       __Fotocopia D.N.I      __Fotocopia  Libro Familia	

Disciplina Deportiva Miembro 3: ______________ Club_________________________________	
*Nº ID:

Fotografía	

	Tipo  (Seleccione con una X):   Nueva ______   |   Renovación _____  ID*: ________
Nombre: _____________________________________________________________
Apellidos: ____________________________________________________________
D.N.I: _______________________ Fecha Nacimiento: ________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Localidad: ________________________Provincia____________________________
Cód.Postal: ___________ Teléfonos (Fijo/Móvil): ____________________________
Correo Electrónico: ____________________________________________________
Documentos que aportar (señalar con una X):
       __Fotografia       __Fotocopia D.N.I      __Fotocopia  Libro Familia	

** IMPORTANTE: la dirección postal de cada miembro solo ha de rellenarse una vez si esta no cambia. Se mantiene esta opción para aquellos miembros que por razones particulares se encuentres en diferentes ubicaciones.