AUTORIZACIÓN PATERNA

D.	

Con Documento Nacional de Identidad número 		y como: Padre o Tutor del deportista	, con fecha de nacimiento	
y con número de Documento Nacional de Identidad 	

LE AUTORIZO a viajar y participar en el XIII CONGRESO DE DEFENSA PERSONAL , que se celebrará en Ayamonte los días 6, 7 y 8 de junio 2025. Aceptando las normas de los cursos, así como que, se realicen
fotografías y que posteriormente puedan ser utilizadas para publicidad deportiva, prensa y para la página web de la FANJYDA.

Y para que conste y surta a los efectos oportunos firmo esta autorización en:

	, a 	de 	del 2025.

NOMBRE Y APELLIDOS	

DIRECCIÓN	POBLACION	

PROVINCIA	CÓDIGO POSTAL	

TELÉFONO	/	DNI	

CORREO ELECTRÓNICO	FECHA NACIMIENTO	

DEPORTE (RFEJYDA)	/	/

PERTENECIENTE A LA FEDERACIÓN	CLUB	

GRADO . JUDO	D.P.	JIU JITSU	AIKIDO	OTROS	

TITULACIÓN (DISCIPLINA)	

LICENCIA D.P. Nº 	DE FECHA	

LICENCIA DE 	Nº 	DE FECHA	

TALLA DE CAMISETA 	

DISPONGO DEL MATERIAL DE PRÁCTICAS, CUCHILLO, PALO, PISTOLA, GRILLETES	

EN 	A 	DE 	DE 2025

Vº Bº FEDERACIÓN	FDO.